Форма № 9

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
| через многофункциональный центр
предоставления государственных и муниципальных услуг
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от | « | | » | | 20 | | г.
Государственная регистрация расторжения брака 
по согласованию с лицами, расторгающими брак,

назначена на | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии 
со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, 
не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
| Он | Она
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | « | | » | | | | г. | « | | » | | | | г.
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |

Образование
(отметить знаком V)

| Профессиональное: | | высшее | Профессиональное: | | высшее
| | | неполное высшее | | среднее | | | неполное высшее | | среднее
| | | начальное | | | | | начальное | |
| Общее: | | среднее (полное) | Общее: | | среднее (полное)
| | | основное | | начальное | | | основное | | начальное
| | | Начальное | | | | | Начальное | |
| | | Не имею | | | | | Не имею | |

В каком браке состоял(а) 
(первом, повторном)

Место жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| серия | | № | | , | серия | | № | | ,
| (наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | | | ,
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта № | | от « | | » | | | | г.
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему:  

ей:  

(подпись его) | | (подпись ее)

« | | » | | 20 | | г.